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あん摩マッサージ指圧師について

レセプト・保険請求

あん摩マッサージ指圧などの施術業界では、「保険請求」についてきちんと理解しておくことが求められます。

意味を取り違えたり、処理を誤ったりするとトラブルにつながることもあるこの保険請求について、以下記述します。

■保険診療と自費診療

マッサージ院や鍼灸マッサージ院などの施術所の経営は、施術に対して支払われる「療養費」で成り立っています。 この療養費の受領方法は大きく2つに分けられます。 「保険診療」と「自費診療」です。

<保険診療>
あん摩マッサージ指圧師の施術については、保険の適用を受けることができます。 ただし、全ての施術に保険が適用されるわけではありません。

厚生労働省による、療養費に関する「留意事項」の通知では、以下のように保険適用範囲が規定されています(※一部を抜粋)。

療養費の支給対象
療養費の支給対象となる適応症は、一律にその診断名によることなく筋麻痺・関節拘縮等であって、医療上マッサージを必要とする症例について支給対象とされるものであること。

上記規定に沿った内容の治療であり、かつ医師の同意を受けたものであれば保険適用が可能です。

<自費診療>
上記以外の施術行為は原則として保険が適用されないため、患者が療養費の全額を負担する「自費診療」となります。

自費診療の施術例で代表的なものとしては、リラクゼーションを目的としたマッサージや、予防医療としての側面を持つもの、美容を目的としたもの、などです。

例えば、リラクゼーションサロンやエステサロンなどでもマッサージに類似した施術が行われていますが、これらは治療行為に該当しないため、保険の適用を受けることはできません。

(※「マッサージ」という名称は、厳密にはあん摩マッサージ指圧師の施術に対するものであるため、他資格の人が施術に「マッサージ」の呼称を使うことについては、議論が重ねられています)

これらの自費診療については、施術内容や金額が独自に設定でき、レセプト業務も発生しないため、人的コストを抑えられる、入金が遅れることがない、といった利点があります。

しかし自費診療だけでの施術所経営は容易ではなく、事前調査を充分に行った上で、経営計画を入念に立て、完全自費に移行した後も独自性を確立し続けたり、PR戦略を続けたりするなどの努力が必要です。

■療養費(保険適用時)の処理方法

保険適用での施術を行った場合、療養費の処理方法には2通りの種類があります。 「償還払い」と「受領委任」です。

<償還払い~患者が保険者に請求>
保険適用の施術を行った後、患者が療養費全額を施術者に一旦支払い、その後患者自身が保険者に対し自己負担分を除いた金額を請求する方法です。

これは「償還払い」と呼ばれるもので、施術所の療養費支払は原則としてこの償還払いで行うものとされています。

しかし、保険者への手続きなどが全て患者の負担となってしまい、身体の不調のために治療を受けている患者にこういった手間を強いるのはあまり現実的ではありません。

そこで、例外的なものとして、平成30年度からあん摩マッサージ指圧業界にも導入が認められたのが、「受領委任」という方法です。

<受領委任~施術者が保険者に請求>
上記の償還払いの患者負担を軽減するために、施術者(もしくは代理の団体)が一旦療養費の保険該当分を負担して、患者からは自己負担分のみを受け取り、後に施術者(もしくは代理の団体)から保険者に対して保険該当分を請求する、という方法があん摩マッサージ指圧の施術所でも認められるようになりました。

これが「受領委任」という請求方法です。ちなみにこの受領委任は、以前から柔道整復の施術所(整骨院、接骨院など)ではすでに導入されていました。

この受領委任で発生するのが「レセプト」です。

■「レセプト」とは

「レセプト」は、ドイツ語の「Rezept(レツェプト)=処方箋」が語源の言葉で、施術所においては、保険請求を行う際の「療養費支給申請書」のことを意味します。

ただし、現場では、より広い意味で保険請求の業務全般を「レセプト」あるいは「レセプト業務」と呼ぶこともあります。

病院などの医療機関でも、医療事務の現場で同じ「レセプト(通称・レセ)」という言葉を使いますが、この場合は「診療報酬明細書」を意味し、その内容や処理方法には大きな違いがあります。

施術所において前述の「受領委任」が発生した場合、このレセプトを詳細にわたって記入し、患者の署名を得た上で、保険者に患者の一部負担費を除いた療養費の請求を行います。

なお、このレセプト処理は、受領委任の場合のみ発生するものです。 「償還払い」や、保険の適用外となる「自費診療」の場合は、レセプトに関する業務は発生しません。

■どんなことをするのか?

施術所での保険請求においては、療養費の内容が厚生労働省によって決められており、随時改定されています。

たとえば、マッサージを行った場合は1局所につき340円で、温罨法を併施した場合は1回につき80円です。

また、あん摩・マッサージ業務の範囲内において電気光線器具を使用した場合や、変形徒手矯正術を行った場合の料金、出張マッサージの往療料、施術報告書交付料なども具体的に示されています。

この内容に沿って、施術所では施術管理者が毎月レセプト処理を行い、作成したレセプトを審査会に提出します。

審査会のチェックを経て保険者に請求が届き、保険者のチェックを受けて内容に問題がなければ療養費が院に支払われます。

この過程上で問題が発生した場合、返戻(へんれい)といってレセプトが差し戻されます。

返戻が発生した場合、院の会計に影響が出てしまうため、レセプトの作成時には記載ミスや記入漏れなどが起こらないよう厳重に注意する必要があります。

■レセコン(レセプトコンピューター)

レセプトの作成については、従来は紙媒体(手書き)で行っていましたが、効率化やミスの防止、不正の抑制などの目的で、保険事務の電子化が進められており、国もレセプト処理の電子化を推進しています。

ここで使われるソフトウェアはレセプトコンピューター(通称:レセコン)と呼ばれ、各社から多くのものがリリースされています。

レセコンは、制作しているメーカーによって対応機種や互換性など様々なものがあり、機能面でも領収証・明細書の発行、スキャナでの自動読み取り、マーケティングなどのサービスコンテンツ、サポート体制など、それぞれに個性・特徴があります。

レセコンの導入によって、施術所の現場では、人的工数の削減、事務処理のスピードアップ、ミスの防止などが期待できます。

ただし、導入にかかる経費や、メンテナンス費などのランニングコスト、周辺機器の購入費用などもメーカーによって様々であり、選択を誤った場合の再導入には金額面でも人的負担という面でも大きな無駄が発生します。

院の運営スタイルやスタッフのスキル、経営計画に合わせて、比較検討の上、慎重に選ぶことが必要です。

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