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鍼灸師について

レセプト・保険請求 (1)

鍼灸や柔整などの施術業界では、しばしば「保険請求」のことが話題に上ります。

意味を取り違えたり、処理方法を誤ったりすると時に大きな問題になることもあるこの保険請求について、以下記述します。

■保険診療と自費診療

鍼灸院などの施術所の経営は、施術の対価である「療養費」で成り立っています。 この療養費の支払方法は大きく2つに分けられます。 「保険診療」と「自費診療」です。

<保険診療>
鍼灸師の施術については、保険の適用を受けることが認められています。 ただし、全ての施術に保険が適用されるわけではありません。

厚生労働省から通知されている、療養費に関する「留意事項」では、以下のように保険適用範囲が定められています(※一部を抜粋)。

療養費の支給対象となる疾病は、慢性病であって医師による適当な治療手段のないものとされており、主として神経痛・リウマチなどであって類症疾患については、これら疾病と同一範疇と認められる疾病(頸腕症候群・五十肩・腰痛症及び頸椎捻挫後遺症等の慢性的な疼痛を主症とする疾患)に限り支給の対象とされていること。

上記のように、神経痛や、リウマチ、五十肩などといった慢性の病気に対して、医師の同意を受けたものであれば保険治療が可能です(慢性に至らない病気についても可能な場合あり)。

<自費診療>
上記で述べたもの以外は原則として保険が適用されないため(一部例外を除く)、療養費の全額を患者が負担する「自費診療」となります。

自費診療のメニューで代表的なものとしては、リラクゼーションを目的としたもの、予防医療としての側面を持つもの、美容鍼灸など審美的なもの、などです。

例えば、リラクゼーションサロンやエステサロンなどでも鍼灸の施術が行われていることがありますが、これらは治療行為に該当しないため、全て保険適用外のものになります。

自費診療については、施術内容も金額も自由に設定でき、レセプト業務なども発生しないため、人的コストを抑えられる、入金が遅れることがない、といったメリットがあります。

しかし自費診療のみでの施術所経営は容易ではなく、充分な事前調査を行った上で、経営計画を入念に立て、完全自費に移行後も独自性を確立する、PR戦略を続けるなどの努力が必要です。

■療養費(保険適用時)の処理方法

保険適用での施術を行った場合、その療養費の処理方法には2種類あります。「償還払い」と「受領委任」です。

<償還払い~患者が保険者に請求>
保険適用の施術を受けた後、患者が施術者に療養費の全額を一旦支払い、その後患者自身が自己負担分を除いた金額を保険者に請求する方法です。

これは「償還払い」と呼ばれるもので、鍼灸を行う施術所の療養費支払は原則としてこの償還払いとなっています。

しかし、保険者への手続きなどが全て患者の手間となってしまい、慢性疾患などの治療を受けている患者にこういった負担を強いるのはあまり現実的ではありません。

そこで、例外的なものとして、平成30年度から鍼灸業界にも導入が認められたのが、「受領委任」という方法です。

<受領委任~施術者が保険者に請求>
上記の償還払いにおける患者の労力を軽減するために、施術者(もしくは代理の団体)が一旦療養費の保険該当分を負担して、患者からは自己負担分のみを受け取り、後に施術者(もしくは代理の団体)から保険者に対して保険該当分を請求する、という方法が鍼灸の施術所でも認められるようになりました。

これが「受領委任」という請求方法です。ちなみにこの受領委任は、以前から柔道整復の施術所(整骨院、接骨院など)ではすでに導入されていました。

この受領委任で発生するのが「レセプト」です。

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