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あん摩マッサージ指圧師について

レセプト・保険請求 (1)

あん摩マッサージ指圧などの施術業界では、「保険請求」についてきちんと理解しておくことが求められます。

意味を取り違えたり、処理を誤ったりするとトラブルにつながることもあるこの保険請求について、以下記述します。

■保険診療と自費診療

マッサージ院や鍼灸マッサージ院などの施術所の経営は、施術に対して支払われる「療養費」で成り立っています。 この療養費の受領方法は大きく2つに分けられます。 「保険診療」と「自費診療」です。

<保険診療>
あん摩マッサージ指圧師の施術については、保険の適用を受けることができます。 ただし、全ての施術に保険が適用されるわけではありません。

厚生労働省による、療養費に関する「留意事項」の通知では、以下のように保険適用範囲が規定されています(※一部を抜粋)。

療養費の支給対象
療養費の支給対象となる適応症は、一律にその診断名によることなく筋麻痺・関節拘縮等であって、医療上マッサージを必要とする症例について支給対象とされるものであること。

上記規定に沿った内容の治療であり、かつ医師の同意を受けたものであれば保険適用が可能です。

<自費診療>
上記以外の施術行為は原則として保険が適用されないため、患者が療養費の全額を負担する「自費診療」となります。

自費診療の施術例で代表的なものとしては、リラクゼーションを目的としたマッサージや、予防医療としての側面を持つもの、美容を目的としたもの、などです。

例えば、リラクゼーションサロンやエステサロンなどでもマッサージに類似した施術が行われていますが、これらは治療行為に該当しないため、保険の適用を受けることはできません。

(※「マッサージ」という名称は、厳密にはあん摩マッサージ指圧師の施術に対するものであるため、他資格の人が施術に「マッサージ」の呼称を使うことについては、議論が重ねられています)

これらの自費診療については、施術内容や金額が独自に設定でき、レセプト業務も発生しないため、人的コストを抑えられる、入金が遅れることがない、といった利点があります。

しかし自費診療だけでの施術所経営は容易ではなく、事前調査を充分に行った上で、経営計画を入念に立て、完全自費に移行した後も独自性を確立し続けたり、PR戦略を続けたりするなどの努力が必要です。

■療養費(保険適用時)の処理方法

保険適用での施術を行った場合、療養費の処理方法には2通りの種類があります。 「償還払い」と「受領委任」です。

<償還払い~患者が保険者に請求>
保険適用の施術を行った後、患者が療養費全額を施術者に一旦支払い、その後患者自身が保険者に対し自己負担分を除いた金額を請求する方法です。

これは「償還払い」と呼ばれるもので、施術所の療養費支払は原則としてこの償還払いで行うものとされています。

しかし、保険者への手続きなどが全て患者の負担となってしまい、身体の不調のために治療を受けている患者にこういった手間を強いるのはあまり現実的ではありません。

そこで、例外的なものとして、平成30年度からあん摩マッサージ指圧業界にも導入が認められたのが、「受領委任」という方法です。

<受領委任~施術者が保険者に請求>
上記の償還払いの患者負担を軽減するために、施術者(もしくは代理の団体)が一旦療養費の保険該当分を負担して、患者からは自己負担分のみを受け取り、後に施術者(もしくは代理の団体)から保険者に対して保険該当分を請求する、という方法があん摩マッサージ指圧の施術所でも認められるようになりました。

これが「受領委任」という請求方法です。ちなみにこの受領委任は、以前から柔道整復の施術所(整骨院、接骨院など)ではすでに導入されていました。

この受領委任で発生するのが「レセプト」です。

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