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柔道整復師について

レセプト・保険請求 (1)

柔道整復業界では、しばしば「保険請求」のことが話題に上ります。 意味を取り違えたり、処理方法を誤ったりすると時に危険なこともあるこの保険請求について、以下記述します。

■保険診療と自費診療

施術所の経営は、患者から受け取る「療養費」で成り立っています。 この療養費の支払方法には大きく分けて2種類あります。 「保険診療」と「自費診療」です。

<保険診療>
柔道整復師の施術については、保険の適用を受けることが認められています。ただし、全ての施術について保険が適用されるわけではありません。

現在、厚生労働省の「留意事項通知」では以下のように保険適用範囲が規定されています(※一部を抜粋)。

療養費の支給対象となる負傷は、外傷性が明らかな骨折、脱臼、打撲及び捻挫であり、内科的原因による疾患は含まれないこと。

なお、介達外力による筋、腱の断裂(いわゆる肉ばなれをいい、挫傷を伴う場合もある)については算定して差し支えないこと。

また、外傷性とは、関節等の可動域を超えた捻れや外力によって身体の組織が損傷を受けた状態を示すものであり、いずれの負傷も、身体の組織の損傷の状態が慢性に至っていないものであること。

上記の中で、「打撲」「捻挫」「挫傷」の3つは、柔道整復師自身の判断で治療ができ、保険も適用されます。

残りの「骨折」と「脱臼」については、最初の応急治療に限り柔道整復師の判断により施術が可能で、保険も適用となりますが、2度目の治療からは医師の同意が必要です

但し、病院や診療所において同じ時期に同じケガを治療している患者への施術は、保険の適用外となります。

<自費診療>
上記で述べた施術以外のものは保険が適用されないため、全て患者が全額を負担する「自費診療」となります。

自費診療のメニューで代表的なものとしては、腰痛や肩こりなどの慢性的なもの、リラクゼーションを目的としたもの、骨盤矯正や猫背矯正などバランスを整えるもの、などです。

近年は、保険適用の診療を取りやめ、院での施術を全て自費診療としている整骨院なども増加しています。

自費診療については内容も金額も自由に設定でき、レセプト業務なども発生しないため、人的コストを抑えられる、入金が遅れることがない、といった強みがあります。

しかし自費診療のみでの院経営は容易ではなく、充分な事前調査を行った上で、経営計画を入念に立て、完全自費に移行後も独自性を確立する、PR戦略を続けるなどの努力が必要です。

■療養費(保険適用時)の処理方法

療養費に保険が適用される場合、その事務処理の方法には2種類あります。「償還払い」と「受領委任」です。

<償還払い~患者が保険者に請求>
保険適用の施術を受けた後、患者が施術者に療養費の全額を一旦支払い、その後患者自身が保険者に対して自己負担分を除いた金額を保険者に請求する方法です。

これは「償還払い」と呼ばれる方法で、柔道整復の療養費支払は原則としてこの償還払いとなっています。

しかし、保険者への手続きなどが全て患者の負担となってしまい、ケガなどの治療を受けている患者にこういった手間をかけさせるのはあまり現実的ではありません。

そこで例外的なものとして認められているのが、受領委任という方法です。

<受領委任~施術者が保険者に請求>
上記の償還払いの患者負担を軽減するために、施術者(もしくは代理の団体)が一旦療養費の保険該当分を負担して、患者からは自己負担分のみを受け取り、後に施術者(もしくは代理の団体)から保険者に対して保険該当分を請求する、という方法が柔道整復の施術所には認められています。

これが「受領委任」という請求方法です。ちなみに、この方式は、平成30年度からあん摩マッサージ指圧師、鍼灸師の施術所でも認められるようになりました。

この受領委任で発生するのがレセプトです。

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