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柔道整復師について

レセプト・保険請求

■「レセプト」とは

「レセプト」は、ドイツ語の「Rezept(レツェプト)=処方箋」が語源の言葉で、柔道整復師が働く整骨院などの現場では、保険請求を行う際の「療養費支給申請書」のことを意味します。広義で保険請求の業務全般を「レセプト」と呼ぶこともあります。

病院などの医療機関でも、医療事務の現場で同じ「レセプト」という言葉を使いますが、この場合は「診療報酬明細書」を意味し、その内容や処理方法には大きな違いがあります。


整骨院では「受領委任」が認められているため、保険が適用となる治療を行った場合、このレセプトを詳細にわたって記入し、保険者に患者の一部負担費を除いた療養費の請求を行います。

なお、このレセプト処理は、受領委任の場合のみ発生するものです。患者が療養費の全額を支払い、保険者に別途給付を受ける「償還払い」や、保険の適用外となる「自費診療」の場合は、レセプトに関する業務は発生しません。

■どんなことをするのか?

柔道整復師が働く治療院での保険請求においては、療養費が厚生労働省によって決められており、随時改定されています。

初検料、初検時相談支援料、往療料は金額固定で、整復料、施療料、固定料は施術内容によって変動します。また、冷罨法料、温罨法料などは1部位あたりの金額が定められており、部位数によって変動します。

さらに上記の内容は、初検、2回目、3回目以降というように適用される範囲も規定によって分けられています。


この内容に沿って、治療院では施術管理者が毎月レセプト処理を行い、作成したレセプトを審査会に提出。審査会のチェックを経て保険者に請求が届き、保険者のチェックを受けて内容に問題がなければ療養費が院に支払われます。

この過程上で問題が発生した場合、返戻(へんれい)といってレセプトが差し戻されます。返戻が発生した場合、院の会計に影響が出てしまうため、レセプトの作成時には記載ミスや記入漏れなどが起こらないよう厳重に注意する必要があります。

■レセコン(レセプトコンピューター)

レセプトの作成については、従来は紙媒体(手書き)で行っていましたが、効率化やミスの防止、不正の抑制などの目的で、保険事務の電子化が進められており、国もレセプト処理の電子化を推進しています。ここで使われるソフトウェアはレセプトコンピューター(通称:レセコン)と呼ばれ、各社から多くのものがリリースされています。

レセコンは、制作しているメーカーによって対応機種や互換性など様々なものがあり、機能面でも領収証・明細書の発行、スキャナでの自動読み取り、マーケティングなどのサービスコンテンツ、サポート体制など、それぞれに個性・特徴があります。

レセコンの導入によって、整骨院の現場では、人的工数の削減、事務処理のスピードアップ、ミスの防止などが期待できます。ただし、導入にかかる経費や、メンテナンス費などのランニングコスト、周辺機器の購入費用などもメーカーによって様々であり、選択を誤った場合の再導入には金額面でも人的負担という面でも大きな無駄が発生します。院の運営スタイルやスタッフのスキル、経営計画に合わせて、比較検討の上、慎重に選ぶことが必要です。

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